Psicólogo José Raimundo Gomes Fala Sobre TPB

quinta-feira, 30 de agosto de 2012

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Transtornos Dissociativos

sexta-feira, 24 de agosto de 2012

O aspecto central dos transtornos dissociativos (ou também chamados conversivos) é a perda total ou parcial de uma função mental ou neurológica. As funções comumente afetadas são a memória, a consciência da própria identidade, sensações corporais, controle dos movimentos corporais. Esses acometimentos estão por definição ligados a algum evento psicologicamente estressante na vida do paciente cuja ligação o paciente costuma negar e conseqüentemente o psiquiatra precisa de auxílio para detectar.

Dada a comprovação da inexistência de um fator físico detectável, sua rápida instalação e a preservação das demais funções mentais e neurológicas, as pessoas diretamente prejudicadas pelo distúrbio do paciente consideram simuladores. Esses casos ainda não foram inteiramente compreendidos o que não significa que sejam simulações. Reconhecemos nossa ignorância e justamente por ela não temos como negar sua existência. Por enquanto admite-se a existência da paralisia neurológica e psiquiátrica, uma de bases definidas, outra de bases indefinidas justamente como foi no passado com a neurologia.



Amnésia Dissociativa

O principal aspecto é a perda da memória, usualmente para eventos recentes importantes, graves o suficiente para serem tomados como simples esquecimento. Deve ser comprovada a impossibilidade de uma causa orgânica como medicamentos ou problemas cerebrais. A amnésia costuma acontecer para eventos traumáticos como acidentes ou perdas inesperadas, podendo ser específica para determinados temas, por exemplo: numa determinada boate onde ocorreu um incêndio o paciente não se recorda dos comentários de outras pessoas a respeito do cheiro de fumaça instantes antes do pânico generalizado; também não se lembrar de alguém que tentava orientar a multidão ou outra pessoa que tentou ajudá-la, somente dos doces, das bebidas, das músicas e com quem conversou. Na maioria das vezes o paciente sabe que perdeu parte da memória, alguns aborrecem-se com isso, outros ficam indiferentes e despreocupados. Os adultos jovens, os adolescentes e as mulheres são os mais acometidos por esse problema.
Há técnicas como a hipnose ou outras formas de relaxamento que permitem ao profissional experiente penetrar na parte "esquecida" da mente do paciente e fazê-lo contar o que houve. Em certos casos, psicoterapias podem também fazer com que o paciente se conscientize do que presenciou.


Fuga Dissociativa

Na fuga dissociativa o indivíduo repentinamente perde todas suas recordações, inclusive de sua própria identidade. Inesperadamente essa pessoa muda-se de localidade, de cidade ou de estado, assumindo uma outra identidade, função e vida por vários dias. Durante esse período não se lembra nada de sua vida passada nem tem consciência de que se esqueceu de algo. Durante esse período seu comportamento é compatível com as normas sociais de maneira que ninguém percebe algo errado naquela pessoa, exceto por ser um forasteiro. Vive de forma simples, um pouco recluso, com modéstia. Subitamente recobra toda a memória, excetuando-se o período enquanto viveu a fuga dissociativa. Com o restabelecimento da memória a pessoa recobra sua vida anterior. Raramente esse episódio dura meses: comumente dura dias ou horas.

Despersonalização / Desrealização
A desrealização é a alteração da sensação a respeito de si próprio, enquanto a despersonalização é a alteração da sensação de realidade do mundo exterior sendo preservada a sensação a respeito de si mesmo. Contudo ambas podem acontecer simultaneamente. A classificação norte-americana não distingue mais a desrealização da despersonalização, encarando-as como o mesmo problema. 
Contrariamente ao que o nome pode sugerir, a despersonalização não trata de um distúrbio de perda da personalidade: este problema inclusive não tem nenhuma relação com qualquer aspecto da personalidade normal ou patológica.
O aspecto central da despersonalização é a sensação de estar desligado do mundo como se, na verdade, estivesse sonhando. O indivíduo que experimenta a despersonalização tem a impressão de estar num mundo fictício, irreal mas a convicção da realidade não se altera. A desrealização é uma sensação e não uma alteração do pensamento como acontece nas psicoses onde o indivíduo não diferencia realidade da "fantasia". Na despersonalização o indivíduo tem preservado o senso de realidade apesar de ter uma sensação de que o que está vendo não é real. É comum a sensação de ser o observador de si próprio e até sentir o "movimento" de saída de dentro do próprio corpo de onde se observa a si mesmo de um lugar de fora do próprio corpo.
A ocorrência eventual das sensações de despersonalização ou desrealização é comum. Algumas estatísticas falam que aproximadamente 70% da população em geral já experimentou alguma vez esses sintomas, não podendo se constituir num transtorno enquanto ocorrência esporádica. Porém se acontece continuamente ou com freqüência proporcionando significativo sofrimento, passa a ser considerado um transtorno. A severidade pode chegar a um nível de intensidade tal que o paciente deseja morrer a continuar vivendo.
O diagnóstico desse transtorno dissociativo só pode ser feito se outros transtornos foram descartados como as síndromes psicóticas, estados de depressão ou ansiedade, especialmente o pânico. Nessas situações as despersonalizações e desrealizações são comuns constituindo-se num sintoma e não num transtorno à parte. 
Não há tratamento eficaz conhecido para esses sintomas isoladamente.


Personalidade Múltipla

Ao contrário do que poderia parecer, este transtorno nada tem a ver com os transtornos de personalidade, está classificado entre os transtornos dissociativos porque existem várias personalidades dentro de uma só pessoa e essas personalidades não são necessariamente patológicas. No transtorno de personalidade não há amnésias, mas uma conduta rotineiramente inadaptada socialmente. 
O aspecto essencial da personalidade múltipla é a existência de duas ou mais personalidades distintas dentro de um indivíduo, com apenas uma delas evidenciando-se a cada momento. Cada personalidade é completa, com suas próprias memórias, comportamento e gostos de forma bastante elaborada e complexa. As personalidades são bastante independentes umas das outras sendo possível inclusive terem comportamentos opostos, por exemplo, uma sendo sexualmente promíscua e outra recatada. Em alguns casos há completo bloqueio de memória entre as personalidades, noutros casos há conhecimento podendo gerar rivalidades ou fraternidades. O observador externo que só conheça uma das personalidades não notará nada de anormal com esta pessoa. As personalidades podem ser do sexo oposto, ter idades diferentes e até de outras raças.
O primeiro episódio de mudança de personalidade pode ser precedido de um evento forte como uma tragédia. Com o passar do tempo essa pessoa pode continuar tendo as "viradas" na personalidade sem fatores precipitantes. A mudança de uma personalidade para outra pode ser súbita ou ocorrer numa espécie de período confusional transitório, pode acontecer durante uma sessão de relaxamento ou de psicoterapia.
Nada se sabe a respeito das causas desse transtorno, mas admite-se que é mais freqüente do que se suspeitava antigamente. Atualmente as psicoterapias são as únicas formas de abordagem dos casos. Não há uma medicação eficaz. 


Transtorno Dissociativo Motor

Os transtornos motores são os mais comuns do grupo das dissociações. As queixas que esses pacientes costumam apresentar são fraqueza ao realizar um determinado movimento, andar instável ou inseguro, movimentos anormais, tremores, contrações involuntárias. Os sintomas costumam se intensificar quando o paciente é observado. Apesar dessas queixas dificilmente esses pacientes se ferem, ao contrário do que acontece nos casos neurológicos propriamente ditos. Esse distúrbio é aproximadamente cinco vezes mais comum em mulheres do que em homens. Um aspecto que muitas vezes chama a atenção é a relativa acomodação com a situação. Ao contrário de uma pessoa que repentinamente passa a necessitar de uma cadeira-de-rodas, por exemplo, esses pacientes reagem com relativa tranqüilidade e indiferença a sua incapacidade física, não se importando com seu problema.


Transtorno Dissociativo Sensitivo

É equivalente ao transtorno motor sendo a função neurológica afetada, mais freqüentemente a sensorial, o tato, a audição e a visão. Podem manifestar-se com perda parcial ou completa das sensações táteis de determinada área do corpo, principalmente as extremidades (pés e mãos). Nestes casos todas as funções táteis costumam estar acometidas para o toque, para a dor e para a temperatura. Assim o paciente queixa-se de anestesia num lado inteiro do corpo ou nas mãos ou pés. Os órgãos dos sentidos especiais como audição, visão podem ser afetados provocando surdez, visão turva, cegueira, visão em túnel. Tanto ambos os lados podem ser acometidos simultaneamente como de um lado só. Novamente esses pacientes não se ferem por causa de seu transtorno, mas se isso acontecer como fato isolado não se poderá excluir o diagnóstico. Tanto as alterações motoras como as sensoriais costumam ser limitadas a um período de tempo com completa recuperação posterior, mas o mesmo quadro ou outro semelhante pode surgir após a recuperação.

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Depoimento De Mãe - 1

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Leandro Souza - 1


Depoimento de Leandro Souza sobre o Transtorno De Personalidade Borderline.

Obrigado Leandro por compartilhar conosco sua luta diária.

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O Sentimento De Exclusão Social Em TPB

quinta-feira, 23 de agosto de 2012

No rol de pacientes difíceis, “intratáveis”, encontramos os pacientes borderline, que em geral utilizam os atendimentos de emergência da  psiquiatria e de outras clínicas médicas, em virtude de explosões agressivas, tentativas de suicídio, comportamentos autodestrutivos, queixas somáticas. Por vezes tornam-se casos policiais, com boletins de ocorrência, detenções, devido a atitudes sociopáticas. Outras vezes são encaminhados para atendimentos psiquiátricos e/ou psicológicos, tornando-se usuários das redes de saúde pública, tendendo a estabelecer uma relação negativa com esses serviços e profissionais, marcado pela hostilidade e pelo abandono do tratamento, sendo considerados por muitos como “sem jeito” e sem indicação terapêutica.

O transtorno de personalidade borderline tem provocado um grande impacto social e familiar, devido às suas manifestações psicopatológicas que compreendem muitas facetas e características de comportamentos mal-adaptados e sintomáticos, entre eles: - dificuldade marcada no controle dos impulsos, com ênfase em comportamentos agressivos e autodestrutivos (abuso de substâncias, de álcool, automutilações, distúrbios alimentares, pequenos furtos, tendência à promiscuidade, gastos  excessivos, jogo compulsivo, etc.); - sentimento de persecutoriedade; - estados depressivos e tentativas de suicídio; - estabelecimento de relações interpessoais caóticas, pouco diferenciadas, manipulativas e agressivas; - instabilidade afetiva; - dificuldades no ambiente de trabalho e/ou escolar, com baixa produtividade; - queixas orgânicas recorrentes.

Kernberg, Selzer, Koenisberg, Carr e Appelbaum propõem o conceito de 
Organização de Personalidade  Borderline, que permite englobar, dentro do nível de funcionamento  borderline, as personalidades infantis, histéricas, narcisistas, esquizóides, personalidade múltipla (como-se), anti-sociais, abarcando dessa forma a heterogeneidade dos sintomas e as comorbidades, considerando-se que a ameaça de ruptura do conhecido ou de uma relação afetiva, por vezes pode desencadear um episódio psicótico. Consideram três 
critérios estruturais do ponto de vista clínico: uma integração difusa da identidade, caracterizando a Síndrome de Difusão da Identidade ; conceito mal integrado do próprio self e de outras pessoas importantes, manifestando-se clinicamente por um sentimento crônico de vazio, auto-percepções contraditórias, comportamentos contraditórios não integrados emocionalmente de forma significativa, percepções caricaturais e empobrecidas dos outros, levando a relações interpessoais instáveis, pouco empáticas e marcadas pelo 
baixo limiar à frustração. 

A capacidade de avaliação realística dos outros e das situações é prejudicada e em geral invadida por aspectos conflitivos, condensados, de caráter genital e pré-genital; o uso predominante de mecanismos de defesa primitivos (splitting, negação, identificação projetiva, idealização e negação) cuja função é proteger o ego contra os conflitos insuportáveis entre amor e ódio que impedem a integração da identidade, levando a uma fragilidade do ego e a uma adaptação precária; e um teste de realidade preservado, com prejuízo em situações de stress. O paciente borderline é um ser frágil, às vezes cordial, amigável, competente, até envolver-se em situações difíceis, estressantes, em que aflora um padrão característico de desorganização, instabilidade da auto-imagem, humor e relações interpessoais, sendo propenso a episódios psicóticos breves em momentos de intensa ansiedade ou em situações não estruturadas, suscetível de passar por episódios de despersonalização ou desrealização.

Pode experimentar sentimentos de depressão, ansiedade, pânico, raiva, confusão, tendência à auto-agressão, com relacionamentos repletos de “cenas”, parecendo não prever as 
conseqüências de seus atos, guiando-se mais pelo princípio do prazer, acaba por representar para o outro ora o céu, ora o inferno. 
Essas características sugerem padrões inconscientes que se expressam por 
pensamentos, sentimentos e atos, existindo como hábito inflexível e danoso, algo que o indivíduo reluta em reconhecer. Pode apresentar defesas anti-sociais que o traem, deixandovestígios, por associarem-se à culpa, ao comprometimento da lógica em situações pouco estruturadas, à persecutoriedade, à angustia, enquanto o indivíduo anti-social não apresenta 
indícios de remorsos, primando pela racionalização e pela indiferença em relação ao mau causado ao outro.

Com tal estruturação, tende a apresentar dificuldades profundas nos relacionamentos interpessoais, com marcadas dificuldades no âmbito social e familiar, que também se expressam nas manifestações transferenciais e contratransferenciais. 
Um dos problemas no manejo terapêutico é a intensa agressão que se expressa na relação transferencial e que exige que o terapeuta possa conter, tolerar e compreender essas reações, sem agir de forma retaliatória e sem sentir sua identidade ameaçada, uma vez que a fragmentação das manifestações transferenciais mobilizam reações contratransferenciais 
intensas. O paciente borderline  é descrito na literatura psicanalítica como um paciente de difícil acesso, devido à baixa aderência ao tratamento, à impetuosidade, à  inveja acentuada que dificulta o acesso e o aproveitamento das interpretações. Aceitar ajuda implica em quebrar a onipotência, sendo freqüente a reação terapêutica negativa e as manifestações transferenciais negativas.

O grande desafio é criar um espaço mental onde o pensar possa ocorrer, tornando representável o irrepresentável, pois é a capacidade de representação que propicia a 
transformação das imagens em palavras dentro do nível da realidade, o que pode ocorrer no processo analítico por meio da introjeção das interpretações. O estabelecimento da aliança 6 terapêutica é algo particularmente difícil, devido  à alta probabilidade de ocorrência de acting-out, com manifestações transferenciais e contratransferenciais intensas, rápidas, instáveis, exigindo que o terapeuta seja ativo, flexível e continente. A fim de preservar sua capacidade de pensar e não se perder no turbilhão agressivo e angustiante do borderline, deve interpretar desde o início as manifestações transferenciais negativas.  As ameaças constantes e o risco suicida podem acarretar sérias mudanças terapêuticas, levando a modificações do setting, de acordo com a acuidade preditiva do terapeuta, que precisa ficar alerta para a necessidade de uma hospitalização, podendo também implicar problemas éticos e legais.

No manejo terapêutico torna-se  de grande importância a clareza e explicitação do contrato e a manutenção do enquadramento enquanto fator estruturante do ego. O impasse é transformar o comportamento destrutivo em uma específica constelação transferencial, o que pode ser garantido pelo contrato terapêutico, desde que haja uma adaptação técnica do contrato psicanalítico. Kernberg apresenta três tipos de manifestações transferenciais 
negativas que podem ocorrer separada ou simultaneamente: transferência psicopática (uso de deliberada mentira ou omissão de material importante); transferência paranóide (com base na identificação projetiva e nos objetos internalizados primitivos e persecutórios, podendo evoluir para a transferência psicopática); - transferência depressiva (que possibilita o reconhecimento do até então não reconhecível – pois inaceitável ao self). Quando as transferências psicopáticas são sistematicamente interpretadas tendem a ceder seu predomínio à transferência depressiva, assinalando uma transformação estrutural da organização borderline em organização neurótica. 

Ao mesmo tempo em que a contratransferência pode ser um obstáculo, também é a possibilidade de acesso e aproximação ao paciente.  Desde que o terapeuta possa aceitar seus momentos de não compreensão, sua capacidade empática poderá ser restituída juntamente com a capacidade interpretativa, podendo, dessa forma, conter e transformar a angústia do paciente tão maciçamente projetada sobre ele. O terapeuta funciona como um agente corretivo, propiciando a re-aprendizagem de padrões sadios de comportamento, por meio dos recursos internos do paciente, necessários para uma melhor coesão psicológica. Na realidade, sua função é ajudar o paciente a 
começar a pensar, contendo dessa forma o acting-out, por meio da experiência emocional corretiva de uma relação psicológica não abusiva.  Independentemente da abordagem utilizada, esse intrincado processo psíquico ocorre e se manifesta, podendo ou não ser reconhecido e trabalhado pelo terapeuta ou pela equipe multiprofissional.

Considerando-se que o transtorno de personalidade é egossintônico e somente uma séria desestabilização nos padrões patológicos possibilita um espaço para a percepção da dificuldade ou sintoma, essa abertura deve ser aproveitada para se mobilizar os recursos egóicos do paciente e colocá-lo em tratamento nesse momento específico, a fim de que possa encontrar uma solução mais adaptativa para suas dificuldades e desenvolver a possibilidade de uma psicoterapia intermitente, à qual possa retomar quando necessário.
Torna-se necessário avaliar os resultados obtidos por cada paciente de acordo com suas possibilidades e limitações, para que os progressos possam ser considerados e integrados na relação transferencial e para que o terapeuta e a equipe multiprofissional não tenham minadas sua capacidade de conter e pensar. Penso que os objetivos dos serviços oferecidos e dos processos terapêuticos precisariam ser repensados, ressaltando-se os aspectos contratransferenciais, assim, talvez, o paciente borderline não fosse à priori considerado intratável, mas tratável dentro de um enquadramento mais específico e estruturado, com objetivos delimitados. Muitas vezes é aexpectativa do terapeuta frente aos resultados de um processo terapêutico, que o torna pouco aceitável. Nesse sentido, a eficácia de uma psicoterapia parece intimamente relacionada à capacidade de contenção do terapeuta e com o manejo não só da transferência, mas também da contratransferência, principalmente dos aspectos narcísicos do terapeuta. 

Levando-se em conta que o diagnóstico do paciente borderline se caracteriza pela instabilidade afetiva, ainda não reconhe grau que tal instabilidade precisa atingir para que o indivíduo procure tratamento? Pode-se considerar o momento de busca de ajuda, como um momento crítico no qual falham as habituais formas  de lidar com a realidade interna e externa e, devido a maior vulnerabilidade, poderia haver maior predisposição para aceitar a ajuda psicológica para o problema. Essas questões são complexas, exigindo que o terapeuta possa perceber a demanda e a vulnerabilidade do outro para além de sua própria técnica, podendo repensá-la e modificá-la, porém sem perder sua identidade pessoal e profissional. Eis um grande desafio para a pesquisa clínica.

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Cursos Gratuitos De Psicologia Básica

sábado, 18 de agosto de 2012

No site do grupo Iped são encontrados vários cursos básicos de psicologia de forma gratuita.
Antes de iniciar qualquer curso é necessário fazer o cadastro no site, além dos cursos de psicologia existem cursos de diversas outras áreas, inclusive com certificado.
Segue abaixo o link do site:

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Efeitos Colaterais De Medicamentos Psiquiátricos E Neurológicos

sexta-feira, 17 de agosto de 2012

1) Abstinência:


De Antidepressivos:

Alguns Antidepressivos principalmente Efexor (Venlafaxina, Venlift OD, Venlaxin), Aropax (Paroxetina, Paxil CR, Cebrilin, Pondera), Cipramil (Citalopram, Denyl), Lexapro (Escitalopram), Cymbalta (Duloxetina), Anafranil (Clomipramina), Luvox (Fluvoxamina) etc., não devem ser suspensos de uma vez porque algumas pessoas podem sentir alguns dos seguintes sintomas de descontinuação ou sintomas de abstinência (o que não quer dizer dependência):


Leves dores pelo corpo.

Sensação de estarem meio aéreas, mareadas, enjoadas.

Sensação de alguns formigamentos pelo corpo.

Sensação de "choquinhos" pelo corpo.

Sensação do cérebro balançar na cabeça

Esses sintomas, se ocorrerem, costumam passar sem tratamento entre o 3* e o 10* dia. Não costumam atrapalhar as atividades diárias da pessoa, mas algumas pessoas tem uma abstinência bem forte.

O que se recomenda é diminuir a dose do antidepressivo aos poucos. Caso vc sinta abstinência pergunte ao teu médico se você pode tomar Dramin B6.

De Tranqüilizantes ou Calmantes ou Benzodiazepínicos:

Esses medicamentos não devem ser suspensos de uma vez. A suspensão abrupta, dependendo da dose pode provocar:

Ansiedade

Tremores

Confusão mental

Ataques epilépticos (muito raro)

2) Amenorréia (atraso ou falta de menstruação):

Alguns medicamentos podem alterar o ciclo menstrual. Quase sempre, quando aumentam a Prolactina. Os medicamentos que podem aumentar a Prolactina são:

Neurolépticos, quase todos em dose alta, mas principalmente Risperidona (mesmo em dose baixa), Haldol, Melleril.

Tranqüilizantes Benzodiazepínicos, geralmente só em doses muito altas depois de muito tempo.

Equilid mesmo em doses baixas.

Antidepressivos, mas é extremamente raro.

3) Dependência:

Antidepressivos e Neurolépticos nunca criam dependência.

Tranqüilizantes podem criar dependência, depois de uso muito prolongado.

Se criar dependência, precisa fazer um programa de diminuição gradual da dose. Por maior que seja a dependência química, querendo parar, em poucas semanas isso é possível. Fale com seu psiquiatra que ele faz uma programação de retirada gradual sem dificuldade.

O uso contínuo de Tranqüilizantes Benzodiazepínicos pode provocar uma diminuição passageira da memória.

4) Tolerância:

Significa precisar de doses cada vez mais altas para se ter o mesmo efeito terapêutico, pode ocorrer com os Tranqüilizantes e Hipnóticos a longo prazo.

Os Antidepressivos podem provocar tolerância, mas é raro. Isso ocorre mais em pessoas que melhoram, param de tomar o remédio antes da hora, têm recaída, tomam de novo, param de novo e assim por diante.

Antidepressivos são como os antibióticos: precisa tomar dose certa pelo tempo certo.

5) Perda de efeito:
Antidepressivos podem perder o efeito, mas não é comum.

Ansiolíticos ou Tranqüilizantes, especialmente os Banzodiazepínicos costumam perder o efeito com o tempo, é comum.

Mas especialmente com referência aos Antidepressivos: no caso de depressão, o médico deve pensar em Estabilizadores de Humor. No caso de ansiedade, nos fatores descritos no início da página http://mentalhelp.com/ansiedade.htm

6) O uso contínuo por muitos meses ou anos de Tranqüilizantes Benzodiazepínicos pode provocar diminuição passageira da memória, dependência física e psíquica, cansaço e piora da qualidade do sono.

7) Ganho ou perda de peso:

Alguns medicamentos podem aumentar o apetite para doces e carboidratos. Exemplo Remeron (Mirtazapina, Menelat), Tryptanol (Amytril, Amitriptilina), Tolvon (Mianserina), Zyprexa (Ziprazidona), Orap, Tegretol (Carbamazepina), Trileptal (Oxcarbamazepina, Oleptal), Depakote (Ácido Valpróico, Depakene), Tofranil (Imipramina), Anafranil (Clomipramina).

Alguns outros podem provocar aumento de peso depois de muitos meses de uso, por exemplo Paroxetina (Cebrilin, Aropax, Paxil CR, Aotin, Benepax), Ácido Valpróico (Depakene, Depakote), etc.

Com Efexor (Venlafaxina, Venlaxin, Venlift) e Cymbalta o ganho de peso não é freqüente.

Lexapro, Exodus, Escitalopram, Cipramil, Citta, Maxapan, Citalopram, Zoloft, Tolrest, Sertralina não costumam provocar aumento de peso.

Os Ansiolíticos e Hipnóticos Benzodiazepínicos (Rivotril, Clonazepam, Valium, Diazepam, Lexotan, Somalium, Bromazepam, Lorax, Lorazepam, Olcadil, Noctal, Frontal, Apraz, Alprazolam, Dalmadorm, Dormonid, Rohypnol, Midazolam, Flurazepam, Flunitrazepam, etc.) não provocam ganho de peso.

Alguns medicamentos, se usados corretamente, podem fazer o paciente emagrecer, por exemplo Fluoxetina (Prozac, Verotina, Eufor, Daforin), Topiramato (Topamax, Amato), Bupropiona (Wellbutrin SR 150, Zetron, Zyban, Bup).

Quando o paciente é disciplinado, come menos carboidratos e mantém um programa constante de atividades física, não precisa ganhar peso.

Para quem precisa esses remédios muito tempo, a ajuda de uma Nutricionista ou Médica Nutróloga pode ser fundamental.

Também precisamos considerar: os pais do paciente são gordos ? Existe tendência familiar de ganho de peso ? Existem problemas hormonais paralelos à medicação ? Ganhar 2 ou 3 Kig depois de alguns meses de um medicamento é uma coisa, ganhar 10, 20, 30 Kg é outra.

Como o apetite do paciente reage a situações de ansiedade ou depressão ? Comendo mais ou menos ?

Lítio: pode provocar ganho de peso por retenção de líqüidos, não por aumento de gordura. Tomar mais água e fazer exercícios em geral resolve.

Leia também: Reeducação_alimentar

8) Diminuição de Libido, Sensibilidade Sexual, Retardo de Ejaculação ou de Orgasmo

9) Impregnação ou efeitos Extrapiramidais:

Podem ocorrer (nem sempre) com Neurolépticos ( Haldol, Haloperidol, Risperdal, Risperidona, Respidon, Zargus, Geodon, Ziprazidona, Stelazine, Trifluoperazina, Melleril, Tioridazina, Orap, Pimozide, Semap, Penfluridol, Zyprexa, Olanzapina, Abilify, Aripiprazol, Neuleptil, Periciazina, etc.:

Tremor de repouso.
Muita salivação.
Pele gordurosa.
Rigidez muscular.
Torção muscular.
Vontade de andar.
Pernas Intranqüilas.
Rosto meio parado, repuxado, como uma estátua.
Em casos muito fortes de impregnação, a pessoa parece um robô.
O paciente pode andar com passos curtos e braços flexionados.
Esses colaterais passam em minutos com Akineton e quase nunca se precisa trocar o Neuroléptico por causa deles.

10) Queda de cabelo

Alguns pacientes que tomam Ácido Valpróico (Depakene, Depakote, Depakote ER) referem queda de cabelo. Às vezes isso melhora com Zinco.


11) Piora inicial:

Pacientes que sofrem de Transtornos de Ansiedade (inclusive Síndrome do Pânico, Ataques de Pânico, Transtorno de Ansiedade Generalizada) podem ter piora dos sintomas de ansiedade no início do tratamento com antidepressivos Serotoninérgicos.

Os pacientes depressivos não costumam ter piora inicial.

Essa piora inicial é como se fosse um Ataque de Pânico dos fortes !

Essa piora inicial pode ser completamente evitada, para isso, pacientes com Transtornos de Ansiedade ou Pânico costumam tomar um Ansiolítico nos primeiros dias de tratamento com Antidepressivo.

Mas se já começou, fique tranqüilo que passa dentro de alguns dias.

12) Solavancos musculares:

Alguns remédios podem provocar solavancos musculares, principalmente Clomipramina (Anafranil, Clo) e Paroxetina (Aropax, Paxil CR, Cebrilin, Benepax, Roxetin, Pondera), mas podem acontecer também com outros antidepressivos (principalmente) Serotoninérgicos. É mais freqüentemente à noite. É um efeito colateral que não faz mal, mas incomoda, então os pacientes preferem trocar de medicamento quando ele acontece. Podem passar com o tempo e/ou com a diminuição da dose do antidepressivo.

13) Sonhos vívidos demais:

Alguns antidepressivos, principalmente os Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Citalopram, Escitalopram, Sertralina), podem dar a sensação que a pessoa está sonhando muito mais que o normal. Geralmente basta mudar o horário de tomar o remédio (se está tomando de manhã tomar à noite ou vice versa).

14) Galactorréia (produção anormal de leite):

É raro, mas alguns medicamentos podem produzir Galactorréia, ou seja, produção anormal de leite, inclusive (mais raramente) em homens. Mais comuns: Sulpiride (Sulpan, Equilid) e Risperidona (Risperdal, Risperdal Consta, Respidon), Tioridazina (Melleril). Geralmente em doses altas e por muito tempo. Mas Benzodiazepínicos e outros neurolépticos também podem, embora com freqüência muitíssimo menor (mesmo ! Não crie preocupações desnecessárias em sua cabeça). Esse é um dos motivos que em tratamentos de longo prazo se pede dosagem de Prolactina.

15) Medicamentos Psiquiátricos e Anticoncepcional

As fontes mais indicadas para consultar com essa questão são seu Ginecologista, seu Psiquiatra ou Neurologista e o Serviço de Atendimento ao Consumidor do Laboratório fabricante de seu remédio.

De acordo com o Epocrates de 2011 (um programa americano bastante atualizado que informa sobre medicamentos, interações medicamentosas, efeitos colaterais e interações), e sem nenhuma garantia, não existe perda de efeito de Anticoncepcionais Hormonais (Pílula, DIU Hormonal e Implante Hormonal) e:

Neurolépticos ou Antipsicóticos.
Tranqüilizantes ou Calmantes ou Benzodiazepínicos.
Antidepressivos
Lítio.
Estabilizador de Humor Antiepiléptico Lamotrigina (Lamictal, Lamitor), Ácido Valpróico (Depakene, Depakote, Depakote ER, Torval), Gabapentina (Neurontin).
Mas recomenda-se o uso de outro método Anticoncepcional no caso de:

Carbamazepina (Tegretol)
Ox-Carbamazepina (Trileptal)
Topiramato (Topamax, Toptil, Amato)
Fenobarbital (Gardenal)
Nesse caso, converse com seu Ginecologista

16) Sudorese

Vários Antidepressivos podem aumentar a sudorese, pode ser de dia ou (mais freqüente) à noite. Os Antidepressivos que mais aumentam a sudorese são os Tricíclicos (Tofranil e Anafranil) e os de Ação Dupla (Efexor, Venlift, Venlafaxina, Pristiq, Cymbalta). É mais comum a sudorese aumentar quando eles estão funcionando do que quando não estão funcionando. Se a sudorese incomodar o remédio pode ser trocado mas é comum se receitar Betabloqueadores para acabar com essa sudorese aumentada

17) Sonolência e horário de tomar o remédio

Os tratamentos psiquiátricos costumam ser longos. Portanto, os medicamentos não podem provocar sonolência. A não ser é claro, que se tome um medicamento específico para dar sono, nos casos de insônia. Mas não queremos que Antidepressivos nem Neurolépticos provoquem sonolência durante o dia nem diminuição de reflexos.

Quase todos os Antidepressivos e Neurolépticos podem ser tomados a qualquer hora, a não ser que seu Psiquiatra especifique um horário. Geralmente eles funcionam por mais de 24 horas, portanto não importa a que horas você toma teu remédio.

Alguns Antidepressivos ativadores precisam ser tomados de manhã. Outros, que mesmo em doses pequenas podem dar sono, precisam ser tomados à noite. Outros não dão nem tiram o sono, mas se recomenda tomar à noite quando eles provocam boca seca, assim incomoda menos.

Muitas vezes se um Antidepressivo tomado de dia provoca sono, basta tomar à noite. Se tomado à noite provoca sono de dia, basta tomar de manhã. Se nem assim resolver, melhor trocar de remédio. 

18) Obstipação intestinal.

Pode acontecer principalmente com os Antidepressivos Tricíclicos: Tofranil (Imipramina), Anafranil (Clomipramina, Clo), Ludiomil (Maprotilina), Tryptanol (Amitriptilina, Amytril), menos freqüente com Efexor XR (Venlafaxina, Venlift ODS, Venlaxin), Cymbalta (Duloxetina) e com os Neurolépticos.

Recomendação: mais caminhadas, mais água, alimentos com fibras, frutas com bagaço e se necessário fale com seu médico se pode associar um laxante natural (ou trocar de remédio, lógico).

Referência: http://www.mentalhelp.com/efeitos_colaterais.htm

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Principais Efeitos Colaterais Das Drogas Antiobsessivas

Introdução


Os efeitos colaterais das drogas antiobsessivas são a principal razão da não adesão ao tratamento e de mudanças precipitadas de medicação.
Algumas medidas podem evitar tais incidentes: informar ao paciente sobre os efeitos mais freqüentes e sobre o fato de que eles podem diminuir ou desaparecer depois das primeiras semanas de uso; aumentar ou diminuir gradualmente as doses; tomar medicamentos que causam náuseas ou vômitos junto às refeições, pela manhã, os que causam insônia, e, à noite, os que provocam sonolência; dividir a dose diária em duas ou mais tomadas ou trocar de medicamento.


Deve-se sempre levar em conta ao prescrever: idade, sensibilidade individual, perfil de sintomas que o paciente apresenta (aumento de peso, insônia, ansiedade etc.), doenças físicas existentes, uso concomitante de outras drogas, especialmente as que alteram o metabolismo hepático, pois tais fatores influem na ocorrência de reações adversas. Serão apresentados os efeitos colaterais mais comuns das drogas antiobsessivas e sugeridas medidas para o seu manejo.

Efeitos cardiocirculatórios

Hipotensão postural

É comum com o uso da clomipramina e rara com os inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS): queda da pressão arterial por bloqueio a1-adrenérgico, provocada por mudança súbita de posição, acompanhada de tonturas. Ocorre mais em pacientes idosos ou debilitados, em dieta hipossódica, desidratados ou em restrição líquida, utilizando anti-hipertensivos ou diuréticos, com hipotiroidismo ou hipofunção adrenal. Tende a ser mais grave quando há insuficiência cardíaca, bloqueio de ramo ou arritmias. Medidas:

a) evitar levantar-se da cama, da cadeira ou abaixar-se bruscamente; 
b) evitar banhos quentes prolongados; 
c) evitar refeições pesadas e álcool; 
d) usar meias elásticas de pressão média; 
e) ingerir cloreto de sódio (3 g/dia a 4 g/dia) ou fluidrocortisona (0,1-0,5 mg uma a três vezes ao dia), monitorando a tensão arterial e o edema. 
f) substituir clomipramina por ISRS.

Alterações no ritmo cardíaco

A clomipramina pode provocar taquicardia e extra-sístoles em função de seus efeitos anticolinérgicos. Os ISRS, em princípio, não afetam a condução cardíaca, mesmo em pacientes com problemas cardíacos preexistentes.2 Recomenda-se:

a) evitar o uso de clomipramina em pacientes com problemas cardíacos, crianças e idosos; 
b) evitar a fluoxetina em pacientes com bloqueio de ramo ou doença coronariana que estejam tomando propranolol ou metoprolol: pode ocorrer bradicardia severa.3,4

Efeitos anticolinérgicos

Boca seca

Comum com a clomipramina pela redução da produção de saliva e rara com os ISRS (ocorrendo mais com a paroxetina). Medidas:

a) mascar chicletes ou chupar balas dietéticas; 
b) bochechos com pilocarpina a 1%, uma hora antes de palestras, aulas, conversação intensa etc.; 
c) 10 mg a 30 mg betanecol, três vezes ao dia; 
d) manter boa higiene bucal, visitas regulares ao dentista e evitar açúcar (cáries); 
e) trocar de medicamento.

Constipação intestinal

Muito comum com a clomipramina pelos seus efeitos anticolinérgicos e rara com os ISRS. Medidas:

a) dieta rica em fibras ou substâncias que retenham líquidos no intestino, como mucilóide de Psyllium, 1 a 2 envelopes/dia; 
b) aumentar a ingestão de líquidos; 
c) praticar exercícios físicos regularmente; 
d) caso essas medidas não sejam suficientes: laxativos de contato, como picossulfato de sódio, 8 gotas/dia a 15 gotas/dia, ou laxantes naturais não-irritantes do intestino;5 
e) substituir clomipramina por um ISRS.

Retenção urinária

Dificuldade de iniciar a micção como conseqüência de ações anticolinérgicas sobre o esfíncter vesical, podendo provocar retenção urinária, alargamento da bexiga e infecções. Medidas:

a) betanecol, 10 mg VO a 30 mg VO, três vezes ao dia; 
b) evitar o uso de clomipramina e paroxetina em pacientes com história de retenção urinária (p. ex.: hiperplasia prostática).

Visão borrada

Conseqüência da dificuldade de acomodação visual por efeito anticolinérgico. Comum com a clomipramina, rara com os ISRS. Pode-se:

a) reduzir a dose ou tentar outra droga que não produza esse efeito; 
b) aplicar colírio de pilocarpina a 1% – algumas gotas duas a três vezes ao dia; 
c) usar betanecol, 10 mg VO a 30 mg VO, três vezes/dia.

Disfunções sexuais

Diminuição da libido e da excitação, retardo na ejaculação ou anorgasmia ocorrem em 58% a 73% dos pacientes que utilizam drogas antiobsessivas. Dificilmente desaparecem espontaneamente, comprometendo a qualidade de vida e a adesão ao tratamento.6,7 Ocorrem provavelmente pelo bloqueio de receptores a-adrenérgicos e estimulação crônica de receptores 5HT2. Questionar sempre o paciente quanto à presença desses sintomas, geralmente omitidos. Caso sejam leves ou intermitentes, pode-se aguardar para ver se desaparecem ou diminuem espontaneamente. Pode-se também diminuir a dose, trocar de medicamento ou usar um antídoto. Com exceção do sildenafil, que pode ser tomado uma hora antes da relação sexual, recomenda-se que os demais antídotos sejam utilizados de forma contínua, suspendendo-se periodicamente para observar se o problema desapareceu.8

Antídotos

Diminuição da libido, excitação, retardo no orgasmo ou anorgasmia:

a) sildenafil: 50 mg a 100 mg 1 hora antes da relação sexual.9 Parece ser efetivo mesmo em mulheres; 
b) ioimbina – um agonista a-adrenérgico: 5 mg a 10 mg 1 a 2 horas antes da relação sexual ou 5 mg três vezes ao dia; 
c) bupropriona: 75 mg a 150 mg 1 a 2 horas antes da relação ou 75 mg três vezes ao dia;7 
d) extrato de gingko biloba: 180-240 mg/dia, em duas doses diárias.

Retardo no orgasmo ou anorgasmia

a) nefazodona: 50 mg/dia a 150 mg/dia; mirtazapina: 15 mg/dia a 30 mg/dia ou uma hora antes do coito. Usar com cuidado a associação de nefazodona com fluoxetina. 
b) ciproeptadina: 4 mg/dia a 12 mg/dia1 1 a 2 horas antes do coito; 
c) amantadina – um agonista dopaminérgico: 100 mg a 200 mg duas vezes ao dia ou 100 mg 5-6 horas antes do coito.

Retardo na ejaculação

Comum com a clomipramina, raro com os ISRS. Aparentemente não ocorre com a fluvoxamina.10 Inicia-se ao redor de uma semana depois do início da droga, diminuindo muito pouco com o tempo. Deve-se a bloqueio de receptores a1-adrenérgicos e 5HT1a. Pode-se:

a) mudar de droga; 
b) associar 7,5 mg a 15,0 mg de neostigmina, 30 minutos antes da relação; 
c) bupropiona (75 mg a 100 mg) ou nefazodona (100 mg a 200 mg) 1 a 2 horas antes da relação.

Efeitos gastrointestinais

Náuseas, vômitos, dispepsia

Comuns com os ISRS, raros com a clomipramina. Em geral são leves e desaparecem após algumas semanas. Medidas:

a) iniciar com doses menores ou reduzi-las, ingerindo-as durante as refeições ou à noite; 
b) náuseas severas e vômitos: 5 mg a 10 mg duas vezes ao dia de cisaprida, retirando gradualmente depois de algumas semanas.

Ganho de peso

Decorre do aumento do apetite, da fissura por doces e das mudanças na regulação das reservas de gordura do organismo, em função da modulação do sistema hipotalâmico conseqüente ao bloqueio de receptores H1 e 5HT2C. É comum com a clomipramina. Os ISRS em geral provocam uma perda de peso em curto prazo, podendo haver ganho em longo prazo especialmente com a paroxetina.11,12 Em princípio não ocorreria com o uso crônico da fluoxetina,13 o que é controverso. Medidas:

a) dieta hipocalórica e exercícios físicos; 
b) substituir a clomipramina por fluoxetina ou sertralina.

Sistema nervoso central

Ansiedade, inquietude

Tanto a clomipramina quanto os ISRS podem provocar, no início do tratamento, inquietude, tensão, ansiedade e dificuldade para relaxar. Portanto, recomenda-se:

a) iniciar com doses baixas ou reduzi-las (5 mg de fluoxetina ou 10 mg de clomipramina) e aumentar lentamente até atingir os níveis recomendados; 
b) caso persistam os sintomas, associar clonazepam (1 mg/dia a 4 mg/dia) ou alprazolam (0,5-4 mg/dia) e retirar gradualmente à medida que forem desaparecendo; 
c) propranolol (20-80 mg/dia).

Insônia

A estimulação de receptores 5HT2 e alterações na arquitetura do sono parecem ser as causas da insônia causada pelos ISRS.14

a) administrar o medicamento de preferência pela manhã; 
b) se não houver contra-indicações, preferir clomipramina ou paroxetina; 
c) adicionar pequenas doses diárias de trazodona (25-100 mg) ou mirtazapina (15-30 mg); 
d) associar benzodiazepínicos por pequenos períodos de tempo ou zolpidem (10 mg).15

Sonolência

Sonolência diurna é mais comum com a clomipramina e a paroxetina. Podem ocorrer bocejos com ausência de sono que, em geral, desaparecem espontaneamente. Recomenda-se:

a) iniciar com doses baixas à noite, pois normalmente desenvolve-se tolerância a esse efeito depois de 2 a 4 semanas; 
b) preferir a fluoxetina e a sertralina; 
c) aumentar o uso de café ou chá; 
d) evitar o uso associado de outros depressores do SNC, como álcool e benzodiazepínicos; 
e) associar bupropriona (75 mg/dia a 150 mg/dia) ou dextro-anfetamina 5 mg/dia a 30 mg/dia.1

Mioclonias

São abalos musculares involuntários que ocorrem geralmente à noite, podendo interferir no sono. Clonazepan, 0,5 mg a 2 mg antes de deitar, ou outro benzodiazepínico podem abolir o sintoma.

Tremores

Podem ocorrer no uso da clomipramina e dos ISRS:

a) suspender o uso de café; 
b) diazepam, 5 mg a 10 mg, 2 vezes/dia;

Em pacientes livres de cardiopatias:

c) propranolol, 10 mg a 20 mg, 3 vezes/dia – até 80 mg/dia a 120 mg/dia; 
d) metoprolol 100-200 mg/dia em doses divididas ou nadolol, quando se prefere a eliminação renal à hepática.

Síndrome de descontinuação

Pode ocorrer em função da redução abrupta, do esquecimento de doses ou da descontinuação da clomipramina e dos ISRS. Os sintomas mais comuns são ansiedade, agitação, insônia, tonturas, vertigens, fadiga, náuseas, dores musculares, coriza, mal-estar, perturbações sensoriais e depressão. Iniciam 12 a 48 horas após a última dose, durando em geral até duas semanas.16-18 Ocorre com mais freqüência na descontinuação da paroxetina, seguida do citalopram, da sertralina e da fluvoxamina. Praticamente não ocorre com a fluoxetina.19,20 É recomendável:

a) alertar o paciente para o risco da síndrome se por acaso esquecer de tomar o medicamento ou interrompê-lo abruptamente; 
b) reintroduzir uma única dose do fármaco para eliminar os sintomas e proceder à retirada gradual; 
c) em pacientes pouco aderentes, preferir fármacos de meia-vida longa (fluoxetina).

Conclusões

A adesão do paciente ao tratamento é essencial para o seu sucesso. As reações adversas são a principal razão de abandono ou mudança precoce de medicamento. Dar a devida atenção a essa questão, orientando o paciente e pondo-se à disposição para esclarecer dúvidas a qualquer momento são atitudes essenciais, especialmente no início da terapia, podendo evitar tais insucessos.

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A Psicodinâmica Do Borderline

sexta-feira, 3 de agosto de 2012

Kernberg e col. (Apud. Dal’Pizol, et. al., 2003) descrevem o funcionamento psicodinâmico borderline a partir de três critérios: difusão de identidade; nível de operações defensivas e capacidade de teste de realidade.


A difusão de identidade caracteriza-se como falta de integração do conceito de self e de outros significativos. Ela mostra-se na experiência subjetiva do paciente como sensação de vazio crônico, contradição nas percepções sobre si e em atitudes contraditórias.



Os mecanismos de defesa do ego mais utilizados são as defesas primitivas, centradas no mecanismo de clivagem. Para proteger o ego do conflito, recorrem à idealização primitiva, identificação projetiva, denegação, controle onipotente e desvalorização.

Os portadores TP Borderline mantêm a capacidade de teste de realidade, mas possuem alterações na sua relação com a realidade: a realidade é adequadamente avaliada, mas o comportamento é inapropriado e incoerente com a avaliação da realidade.

Segundo Bergeret (2006) os estados-limítrofes se acham circunscritos economicamente como organizações autônomas e distintas, ao mesmo tempo das neuroses e das psicoses. O autor lembra que Freud ao introduzir o conceito de narcisismo, destacado o papel do Ideal do Ego, feito a descrição da escolha anaclítica de objeto e a descoberta do papel desempenhado pelas frustrações afetivas da criança, reconhece a existência de um tipo libidinal “narcisista” sem um Superego completamente constituído, onde o essencial do conflito pós-edipiano não se situa em uma oposição entre o ego e o superego, uma fragmentação do ego se apresenta como intermediária, justamente entre a fragmentação psicótica e o conflito neurótico. Em seus últimos trabalhos Freud descreve os mecanismos da clivagem e da recusa e faz alusão a um tipo “narcisista” de personalidade.

Nos arranjos-limítrofes o ego em formação consegue ultrapassar o momento em que as frustrações da primeira idade teriam podido operar fixações pré-psicóticas tenazes e desagradáveis, não regredindo a essas fixações. Entretanto no momento em que se dava a evolução edipiana normal esses sujeitos sofreram um trauma psíquico importante. É um trauma afetivo que corresponde a uma “comoção pulsional”, ocorrida em um momento em que o ego ainda está não-organizado e demasiado imaturo no plano do equipamento, da adaptação e das defesas. O Ego imaturo busca então, integrar essa experiência (o trauma psíquico) as outras experiências do momento e interpreta essa percepção como uma frustração e uma ameaça à sua integridade narcísica. Nessas condições o sujeito não terá possibilidades de negociar essa percepção no contexto de uma economia triangular genital, como poderia fazer, um pouco mais tarde e melhor equipada, uma estrutura neurótica. Para essa pessoa será impossível se apoiar no amor por um genitor para suportar sentimentos eventualmente hostis em relação ao outro genitor. Tenderá a não saber usar o recalcamento para eliminar do consciente a tensão sexual ou agressiva, recorrerá a mecanismos mais próximos dos que emprega o psicótico (a recusa, a identificação projetiva, a clivagem das imagos, o manejo onipotente dos objetos, entre outros) (BERGERET, 2006).

Segundo Bergeret (2006) o estado-limítrofe não pode ser considerado uma verdadeira estrutura, pois permanece em uma situação somente “arranjada”, mas não estruturalmente fixada. É um esforço instável e custoso do Ego pra se manter fora das duas grandes estruturas, a linhagem psicótica, a qual no seu desenvolvimento ultrapassou, e a linhagem neurótica, a qual não conseguiu atingir.

Segundo Zimerman (2004) todas as partes inerentes a parte psicótica da personalidade estão presentes, em algum grau e forma, nesses pacientes fronteiriços; mas conservam um juízo crítico e senso de realidade. Segundo o autor a raiz do estado psicótico borderline reside nas faltas e falhas ocorridas durante o desenvolvimento emocional primitivo, com a conseqüente formação de vazios.

Bergeret (2006) localiza o estado-limítrofe como uma doença do narcisismo. O ego não consegue aceder a uma relação de objeto genital, no nível dos conflitos entre Id e Superego. A relação de objeto fica centrada em uma dependência anaclítica do outro. E o limítrofe fica se defendendo contra o perigo imediato da depressão, sofre de uma angústia de perda de objeto e de depressão e centra seus investimentos na relação de dependência em relação ao outro. A relação de objeto é uma relação a dois, onde trata-se de ser amado pelo outro, o forte, o grande, estando ao mesmo tempo separado dele como objeto distinto, mas ao mesmo tempo “apoiando-se contra ele” (anaclitismo).

Zimerman (2004) nomeia-os como portadores de uma “neurose polissintomática”, onde esses pacientes recobrem suas intensas angústias depressivas e paranóides com uma fachada de sintomas ou de traços caracteriológicos, de fobias diversas, manifestações obsessivo-compulsivas, histéricas, narcisistas, somatizadoras, perversas, etc. todas podendo ser concomitantes ou alternantes. Em casos avançados podem aparecer manifestações pré-psicóticas.

Zimerman (2004) destaca que no borderline a presença de sintomas de estranheza (em relação ao meio ambiente exterior) e de despersonalização (estranheza em relação a si próprio) estão intimamente ligados ao fato de que essas pessoas apresentam um transtorno do sentimento de identidade, o qual consiste no fato de que não existe uma integração dos diferentes aspectos de sua personalidade, e essa “não integração” resulta numa dificuldade que esse tipo de paciente tem de transmitir uma imagem integrada, coerente e consistente de si próprio. Zimerman destaca que esse tipo de estado mental decorre do fato de o borderline fazer uso excessivo da defesa da clivagem (dissociação) dos diferentes aspectos de seu psiquismo, que permanecem contraditórios ou em oposição entre si, de modo que ele se organiza como uma pessoa ambígua, instável e compartimentada. Tendem a sentir uma ansiedade difusa e uma sensação de vazio.

Segundo Kernberg (1980, apud. Vieira Junior, 1998) a dificuldade essencial do borderline é manter mesclados aspectos de violência afetiva positiva e negativa de um mesmo objeto ou de si mesmos, da qual tentariam se defender por meio de um mecanismo de splitting. Essa dificuldade de lidar com a ambivalência leva também a extensivo uso de identificações projetivas e idealizações primitivas.

Segundo Pizol, Lima et. al. (2003) as características estruturais secundárias desta organização de personalidade como manifestações de fraqueza egóica, patologias do superego e relações objetais cronicamente caóticas seriam consequências diretas da difusão de identidade e do predomínio de operações defensivas imaturas.

Tratamento terapêutico

As dificuldades enfrentadas pelo paciente borderline são muito amplas, são pessoas severamente disfuncionais; podem psicotizar numa situação de estresse; e no processo terapêutico podem regredir facilmente em resposta à sua falta de estrutura ou interromper as psicoterapias tempestuosa e impulsivamente. É preciso lidar ainda com as ameaças constantes e o risco suicida e possíveis necessidades de internação.

Em relação ao tratamento terapêutico Dal Pizol et. al. (2003) esclarecem que a psicoterapia individual pode proporcionar a exploração intrapsíquica profunda e se, reativadas as relações objetais primitivas, poderá permitir a integração dos aspectos dissociados da personalidade. A terapia de grupo permite a exploração das transferências múltiplas, a resolução das resistências interpessoais, proporciona novos modelos de identificação e apoio ao ego, bem como fornece um “laboratório” para a vivência de novos comportamentos, alem de ajudar a limitar a raiva e administrar a atuação.

A intervenção social constitui-se de uma estratégia essencial no tratamento do paciente Borderline. Segundo Gabbard (1998, apud Dal Pizol et. al.) intervenções familiares podem ser necessárias para que o tratamento tenha sucesso, sendo o primeiro passo para a identificação do papel das interações familiares na patogênese e manutenção da sintomatologia do paciente. É preciso articular a construção de toda uma rede social de apoio ao sujeito.

O borderline não é capaz de suportar grande quantidade de ansiedade. Segundo Vieira Junior (1998) a psicoterapia deve privilegiar uma abordagem mais relacional do que transferencial, mais ativa e expressiva do que passiva e expectante, mais suportiva que geradora de ansiedade.

Romaro (2002) destaca que um dos problemas no manejo terapêutico é a intensa agressão que se expressa na relação transferencial e que exige que o terapeuta possa conter, tolerar e compreender essas reações, sem agir de forma retaliatória e sem sentir sua identidade ameaçada. O impasse é transformar o comportamento destrutivo em uma específica constelação transferencial.

Na abordagem terapêutica é importante o estabelecimento de parâmetros e limites claros que norteiem o tratamento, maior atividade verbal do que geralmente se aplicaria no tratamento de outros pacientes, maior tolerância a comportamentos hostis, desestímulo a atuações e privilégio do aqui e agora em detrimento de análises de reminiscências (Vieira Junior, 1998).

Vieira Junior (1998) diz que a terapia deve buscar aliviar os sintomas angustiantes e propiciar a alteração de alguns padrões de personalidade que se mostram pouco adaptativos. O paciente deve ser levado a ter contato com suas distorções cognitivas e dinâmicas, corrigir deficiências egóicas e fortalecer habilidades sociais e fazê-lo usar a seu favor suas funções egóicas mais estáveis.

Segundo Romaro (2002) o grande desafio é criar um espaço mental onde o pensar possa ocorrer, tornando representável o irrepresentável, pois é a capacidade de representação que propicia a transformação das imagens em palavras dentro do nível da realidade, o que pode ocorrer no processo analítico por meio da introjeção das interpretações. O estabelecimento da aliança terapêutica é algo particularmente difícil, devido à alta probabilidade de ocorrência de acting-out, com manifestações transferenciais e contratransferenciais intensas exigindo que o terapeuta seja ativo, flexível e continente.

As terapias devem auxiliar o sujeito a encontrar formas mais adaptativa para enfrentamento de suas dificuldades e conflitos, ajudar a controlar o acting e os sintomas que causam sofrimentos e conflitos. É preciso considerar a heterogeneidade dos sintomas e as comorbidades. O borderline não é uma categoria homogênea, engloba sinais e sintomas diversos, além de diferentes níveis de adaptação e regressão.



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