Postagens
Traços da personalidade vêem de uma matriz de determinantes biológicos, somados a fatores ambientais.
| Dependências | Personalidade |
Depois da década de 90, com a atualização dos manuais de classificação psiquiátrica (CID.10 e DSM.IV), todas as crianças, adolescentes e adultos que cronicamente ameaçam, intimidam, agridem e incomodam os outros, bem como aqueles que violam normas sociais recebem um diagnóstico psiquiátrico. As crianças e adolescentes recebem o diagnóstico de um dos Transtornos Disruptivos do Comportamento, enquanto os maiores de 18 anos recebem o diagnóstico de Transtornos Anti-Social da Personalidade.
Quando tentamos relacionar o abuso de substâncias ou dependência química com Transtornos de Personalidade, estamos pensando predominantemente no adolescente, no jovem e/ou no adulto jovem. A classificação correta para os tipos de comportamentos problemáticos, possivelmente decorrentes de Transtornos de Personalidade é: Transtornos Comportamentais Disruptivos. Entre esses estão o Transtorno Desafiador e de Oposição, o Transtorno de Conduta e o Personalidade Psicopática. Todos eles chamados de comportamentos anti-sociais.
Quando tentamos relacionar o abuso de substâncias ou dependência química com Transtornos de Personalidade, estamos pensando predominantemente no adolescente, no jovem e/ou no adulto jovem. A classificação correta para os tipos de comportamentos problemáticos, possivelmente decorrentes de Transtornos de Personalidade é: Transtornos Comportamentais Disruptivos. Entre esses estão o Transtorno Desafiador e de Oposição, o Transtorno de Conduta e o Personalidade Psicopática. Todos eles chamados de comportamentos anti-sociais.
Entretanto, conforme veremos aqui, uma consideração muitíssimo importante em relação à dependência química é a Alteração da Personalidade, um diagnóstico quase nuncao considerado e que fará uma brutal diferença no prognóstico dos dependentes.
Não há dúvida de que as pessoas com Transtorno da Personalidade têm severos problemas no relacionamento social e correm riscos de outros problemas adicionais. A classificação atual de "mau" comportamento usando os diagnósticos do DSM.IV de Transtornos Disruptivos do Comportamento e Transtornos Anti-Social da Personalidade, tem certa dificuldade porque, nos casos decorrentes de Transtorno da Personalidade o prognóstico estaria "fechado", ou seja, com poucas ou nenhuma possibilidades de reversão, mas, nos pouco considerados casos de Alterações da Personalidade ocasionadas pelo uso abusivo de substâncias, o quadro é muitíssimo mais otimista.
Transtorno Disruptivo do Comportamento e Dependência
O termo adicção ainda não é reconhecido oficialmente pela psiquiatria (em português também é um neologismo, existindo o termo adição), mas ele define condutas com características de dependência. Essa noção de dependência química é originalmente aplicada ao uso de substâncias, mas a dependência em si tem sido relacionado ao jogo, televisão, sexo, alimentação, etc. São atividades que podem determinar uma necessidade imperiosa de continuá-las, convertendo-se nas chamadas adicções comportamentais.
Um ponto de partida na classificação e identificação desses comportamentos anti-sociais deveria levar em consideração o importante papel da agressividade mal adaptada ou do "mau" comportamento. Algumas vezes a agressividade não é francamente expressa, por questões de educação, por exemplo. Nesses casos de agressividade velada o que passa a contar é a impulsividade.
Alguns trabalhos sugerem que os traços de agressividade-impulsividade estejam presente em crianças, adolescentes e adultos com Transtornos Disruptivos do Comportamento e com Transtornos Anti-Social da Personalidade, resultando em comportamentos delinqüentes e, principalmente, favorecendo alguma ligação com a dependência química.
Os desvios comportamentais com predileção para a agressividade, irritabilidade e oscilações do humor, tal como existem nos Transtornos Comportamentais Disruptivos têm uma forte ligação para o uso de drogas ilícitas.
No DSM-IV estão agrupados o Trastorno de Deficit de Atenção e Hiperatividade e Comportamento Disruptivo em um mesmo capítulo sobre Transtorno Diagnosticados na Infância e Adolescência.
Classifica entre os Transtornos do Comportamento Disruptivo o seguinte:
1 - Transtorno de Conduta e;
2 - Transtorno Desafiador Opositivo
Entre as dependências destacam-se, como paradigma, os chamados Transtornos por Consumo de Substâncias com Dependência, os quais produzem um grupo de sintomas cognitivos, comportamentais e fisiológicos. Essa dinâmica sintomática faz a pessoa continuar consumindo a substância, apesar da aparição de problemas significativos relacionados com ela. O diagnóstico de dependência de substâncias, segundo critérios DSM IV, pode ser aplicado a toda classe de substâncias, a exceção da cafeína. Auxiliando o diagnóstico de dependência ressalta-se uma necessidade irresistível de consumo, referida em inglês pelo termo craving, ou fissura em portugues, que se observa na maioria dos dependentes.
Entre os critérios de diagnóstico de dependência destacam-se a tolerância e a abstinência, sendo a primeira caracterizada pela perda progressiva dos efeitos obtidos, estimulando assim a necessidade de doses crescentes e, a segunda, pelo quadro clínico de extremo mal estar decorrente da interrupção do uso. Ainda que a tolerância e a abstinência não sejam condições suficientes para diagnosticar a dependência de substâncias, poderão sugerir também que a dependência tem um sólido componente fisiológico ou orgânico.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) através do Código Internacional de Doenças (CID-10), preconiza que a dependência química é uma enfermidade incurável e progressiva, apesar de poder ser estacionada pela abstinência. Na CID.10 a dependência é definida como um...
“Conjunto de fenômenos comportamentais, cognitivos e fisiológicos que se desenvolvem após repetido consumo de uma substância psicoativa, tipicamente associado ao desejo poderoso de tomar a droga, à dificuldade de controlar o consumo, à utilização persistente apesar das suas conseqüências nefastas, a uma maior prioridade dada ao uso da droga em detrimento de outras atividades e obrigações, a um aumento da tolerância pela droga e por vezes, a um estado de abstinência física. A síndrome de dependência pode dizer respeito a uma substância psicoativa específica (por exemplo, o fumo, o álcool ou o diazepam), a uma categoria de substâncias psicoativas (por exemplo, substâncias opiáceas) ou a um conjunto mais vasto de substâncias farmacologicamente diferentes.”
A OMS traça também diretrizes para o diagnóstico que deve somente ser feito, casos três ou mais critérios descritos tenham sido preenchidos por algum tempo durante o último ano.
O curso da dependência vária segundo o tipo de substância, a via de administração e outros fatores; mas habitualmente é crônico, com períodos de reagudização e remissão parcial ou total. A investigação indica que, juntamente com os efeitos desejados das substâncias e das características do meio ambiente, existem também fatores constitucionais no indivíduo que facilitam a dependência e que provocam o processo de recaída. Isso corrobora a fórmula sabidamente válida: fenótipo = genótipo + ambiente.
A fórmula acima significa que, para a dependência, seriam necessários a droga, o ambiente e as condições de personalidade do dependente. Assim sendo, para a existência da dependência química se destaca a presença de possíveis outros transtornos psiquiátricos prévios ao início da conduta adictiva. Com esse enfoque seria muito oportuno o considerar que esses pacientes possam ter uma alteração dos sistemas de neurotransmissão-neuromodulacão tanto previamente ao desenvolvimento da drogadicção, como provocados (e agravados), posteriormente, pelas próprias substâncias psicoativas que consumem (Cervila, 1999).
Além dos transtornos por uso de substâncias, modelo dos transtornos adictivos, existe, como já dissemos, outros transtornos conhecidos com o nome de adicções comportamentais. Para alguns autores esses transtornos estão dentro do espectro obsessivo-compulsivo. De fato, em nosso site consta como Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo.
Em todo caso, tanto os mecanismos de reforço cerebral, como os sistemas afetivos, em constante regulação recíproca parecem suficientemente relevantes para estabelecer padrões de conduta alterados em determinadas pessoas e para determinadas circunstâncias. Existem, além disso, potentes fatores etiológicos (biológicos, de aprendizagem, sociais e demográficos) que podem desencadear de forma particular em cada caso e para cada estímulo adictivo.
Entre esta variedade de transtornos de dependência comportamentais, destacam-se a adicção ao trabalho, ao sexo, ao namoro, ao exercício físico, e às compras, entre outras (Soler, 1999). Em alguns pacientes pode dar-se um estado poliadictivo ou de adicções alternantes, como várias adicções conjuntamente ou mais de uma adicção ao longo da vida.
Os Transtornos de Personalidade, todavia, continuam sendo fenômenos confusos para a maioria dos psiquiatras, pois, ainda que os principais sistemas de classificação (CID.10 e DSM.IV) tenham conseguido esclarecer o conceito em boa medida, a situação dos mesmos continua despertando certas dúvidas quanto sua validade nosológica (Girolamo, 1996).
A personalidade, como se concebe atualmente, é um padrão complexo de características arraigadas, normalmente inconscientes e difíceis de mudar, que se expressam automaticamente em quase todas as áreas de funcionamento da pessoa. Esses traços, intrínsecos e gerais, surgem de uma matriz de determinantes biológicos e constitucionais, somados à elementos da aprendizagem que, em última instância, conferem à pessoa o padrão de perceber, sentir, enfrentar, comportar e se relacionar com a realidade.
A idéia de Transtorno de Personalidade supõe uma variante mórbida desses traços de caráter, que vão além ou aquém daquilo que normalmente apresenta a maioria das pessoas. Entretanto, só quando esses traços são inflexíveis, desadaptados e causam algum prejuízo funcional significativo, ou algum mal estar subjetivo, é que constituem um Transtorno da Pessoalidade (Milom, 1998). Tem sido evidente o marcante interesse atual pelos Transtornos de Personalidade, depois de muitos anos em que não foram suficientemente valorizados pelos clínicos, tanto como diagnósticos únicos ou como comórbidos a outras alterações (Girolamo, idem).
Os Transtornos de Personalidade e a comorbidade a eles associada, entre elas o muito freqüente consumo de substâncias, formam um terreno onde tanto as neurociências como a psicopatologia têm um grande campo de investigação. Um dos principais pontos dessa investigação tem sido a busca de uma característica adictiva entre os traços da personalidade dos pacientes.
Atualmente, entretanto, não se pode falar de uma personalidade especificamente dependente de substâncias, tomando-se por base os Transtorno de Personalidade específicos e definidos de forma categorial pelo CID.10 e DSM.IV. Nesse sentido, o consumo exagerado de substâncias pode servir até, como a automedicação de certos tipos de personalidade, pretendendo atenuar impulsos agressivos, a disforia, a raiva e depressão. Dessa forma os Transtorno de Personalidade se associam muito mais com a dependência de substâncias que outros diagnósticos psiquiátricos (Koenigs, 1985).
Epidemiologia
A Associação Norte-americana de Psiquiatria refere, no DSM IV, uma prevalência de 3% para os Transtornos de Personalidade em homens e de 1% em mulheres da população geral. Entretanto, essas porcentagens aumentam em populações clínicas, em geral até 30%, podendo chegar em determinados subgrupos populacionais como, por exemplo, entre os dependentes crônicos de substância, até 92% (Dejong, 1993). As diferenças na incidência dos Transtornos de Personalidade entre pacientes dependentes químicos despertaram interesses em se relacionar essas duas condições.
Em pacientes alcoólicos tem-se encontrado porcentagens de 64% de Transtorno de Personalidade, segundo Bernardo (1998). E mais da metade deles tinham no mínimo dois diagnósticos de Transtorno de Personalidade. Ainda quanto ao diagnóstico do Transtorno de Personalidade entre alcoolistas, tem sido mais freqüente o Transtorno Anti-social e o Transtorno Borderline da Pessoalidade (Regier, 1990 e Numberg, 1993).
A associação entre o Transtorno Anti-social da Personalidade e o alcoolismo é a mais estudada. São pacientes com maior gravidade, portadores de dependências mais longas e severas, são mais jovens e com escassas relações afetivas (Powel, 1982; Lewis, 1983 e Cook, 1994).
Com respeito ao Transtorno Borderline da Personalidade, os pacientes apresentam mais freqüentemente transtornos associados ao uso de substâncias ou dependências químicas e tentativas de suicídio (Bernardo, 1998). É de 22% a incidência de Transtorno Borderline da Personalidade entre dependentes de opiáceos (Verheul, 1995). De acordo com o excelente trabalho de Gaspar Matínez, em relação aos dependentes de opiáceos a prevalência de Transtorno de Personalidade oscila entre 35%, segundo Brooner (1997) e 65%, segundo Khantziam (1985).
Os autores parecem concordar sobre o fato do Transtorno Anti-social da Personalidade ser o mais fortemente vinculado com os transtornos por uso de substâncias ou dependência química. Dinwiddle (1992) encontrou uma incidência de 68% desse transtorno entre os dependentes.
Incidência igual encontrou Sonne (1998). Em seu trabalho com dependentes de cocaína houve grande incidência de mais de um tipo de Transtornos de Personalidade diagnosticados na mesma pessoa. Os resultados iniciais mostraram que 68,1% dos pacientes com Dependência Química preenchiam os critérios de Transtornos de Personalidade e os tipos de Transtornos de Personalidade patológica mais encontrados foram: borderline, paranóide e anti-social.
Entretanto, uma curiosidade é a variação dos índices de incidência de Transtorno Anti-social da Personalidade que alguns autores encontram em pacientes adictos que se encontram em tratamento psicoterápico, indo de taxas mais otimista de 15% (Woody, 1984), até 50% (Brooner, 1993; Rounsavile, 1982 e Woody, 1985).
Em relação à associação entre as dependências comportamentais, que são os Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo e o Transtorno por Uso de Substâncias, existe uma importante porcentagem de concordância, assim como entre o alcoolismo e o Jogo Patológico (Saiz, 1992).
Transtorno Anti-Social/Borderline
A rigor, o transtorno por uso abusivo de substâncias se produz pelo consumo abusivo de uma substância. Mas, tal simplificação não responde a muitas perguntas atuais sobre o problema. O que se pode dizer é que o consumo abusivo de substâncias altera o funcionamento "normal" do indivíduo, e para alguns autores produz até mudanças de personalidade (Alterações de Personalidade).
Alterações da Personalidade do Dependente
As alterações na personalidade da pessoa dependente são um problema seríssimo. Alterações de Personalidade podem ser confundidas com os Transtornos da Personalidade, que são muito mais graves, definitivos e que não se revertem, enquanto as Alterações da Personalidade são reversíveis depois que o dependente passa um período abstinente.
Os dependentes costumam obedecer um padrão de personalidade ao longo do tempo de dependência. Existem traços e características de comportamento, relacionamento e percepção da realidade comuns aos dependentes. Isso não quer dizer que eles fiquem todos com a mesma personalidade, mas que, dentro da individualidade de cada um, eles apresentam características comuns uns com os outros.
As Alterações de Personalidade dos dependentes não aparecem especificamente relacionadas no DSM-IV ou na CID-10. O diagnóstico mais aproximado do DSM-IV é a Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral (310.1). Segundo o DSM-IV, a característica essencial de uma Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral é uma perturbação da personalidade que o clínico julga ser devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral. A perturbação da personalidade representa uma mudança no padrão prévio de personalidade característico do indivíduo.
Para o diagnóstico de Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral deve haver evidências, a partir da história e exames, de que a alteração da personalidade é a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral. A alteração deve também causar sofrimento ou prejuízo significativo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes.
É bastante comum as pessoas que conheceram anteriormente o dependente, antes do uso abusivo da droga, estranharem muito suas atitudes e comportamento atuais, achando que essa pessoa agora dependente parece nem ser a mesma conhecida anteriormente. Nos casos onde a abstinência foi conseguida, em se tratando de Alteração da Personalidade e não Transtorno da Personalidade, depois de algum tempo a pessoa volta a manifestar sua personalidade prévia.
Alguns dos sintomas descritos no quadro da Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral se encaixam perfeitamente nas alterações apresentadas pelos dependentes, tais como instabilidade afetiva, fraco controle dos impulsos, surtos de agressividade ou raiva em nítida desproporção com qualquer estressor psicossocial desencadeante, acentuada apatia, desconfiança ou ideação paranóide.
Sobre as Alterações da Personalidade produzidas por dependência química, o DSM-IV diz o seguinte:
"As alterações da personalidade também podem ocorrer no contexto de uma Dependência de Substância, especialmente no caso de uma dependência de longa duração. O médico deve investigar atentamente a natureza e extensão do uso da substância. Se o profissional deseja indicar um relacionamento etiológico entre a alteração de personalidade e o uso de uma substância, a categoria Sem Outra Especificação pode ser usada para a substância específica (por ex., Transtorno Relacionado à Cocaína Sem Outra Especificação)."
É fundamental a questão da comorbidade de Dependência Química e qualquer outra patologia psíquica. A idéia é estabelecermos uma base de conhecimento preditivo, ou seja, preventivamente, para sabermos quais as chances de transtornos emocionais concorrerem para a Dependência Química.
Diferenças entre alteração e transtorno da personalidade.
O Problema da Comorbidade
A comorbidade se refere a um tipo de pacientes que apresenta mais de um diagnóstico psiquiátricos simultaneamente. Há nítida relação entre os Transtornos por Uso de Substâncias (onde se inclui a dependência) e alguns dos Transtornos do Controle dos Impulsos e Transtornos da Pessoalidade. Essa associação de diagnósticos supõe a existência de algumas possibilidades:
1º) Associação fortuita e aleatória, onde a pessoa sofreria simultaneamente dois transtornos;
2º) Associação por superposicão, onde uma mesma vulnerabilidade constitucional resultaria em mais de um transtorno. É o que acontece, por exemplo, com o Transtorno Evitativo de Personalidade comumente afetando a pessoa com Transtorno por Ansiedade Fóbica;
3º) Associação redutiva, onde transtornos diferentes e com distintas fisiopatologias poderiam ter sintomas compartilhados. É o que acontece, por exemplo, com o Transtorno Esquizotímico de Personalidade e o Transtorno Borderline de Personalidade.
4º) Associação espectral, quando transtornos com a mesma origem diferem apenas numa expressão sintomática, como por exemplo, o Transtorno de Personalidade Esquizotímica e Esquizofrenia.
5º) Associação por predisposição, quando a presença de um transtorno predispõe a pessoa a sofrer de outro transtorno diferente, como por exemplo, Personalidade Dependente e os Episódios de Depressão Maior.
Segundo Claudia Lopes e Evandro Coutinho (1999), além dos Transtornos de Personalidade, estudos realizados em diferentes partes do mundo têm mostrado existir uma associação importante também entre o uso de drogas e outros transtornos psiquiátricos, particularmente a depressão (Kashani, 1985; Rounsaville, 1991; Lopes, 1991). Isso não quer dizer que entre deprimidos existam muitos dependentes químicos, mas sim em sentido contrário, ou seja, entre os dependentes químicos existem muitos transtornos psiquiátricos, particularmente a depressão.
Entretanto, a dificuldade em se estabelecer os fatores de risco psiquiátricos para abuso de drogas é determinar a precisa relação causa-efeito-conseqüência entre as drogas e o transtorno emocional. Muitas drogas têm como conseqüência de seu uso repetido, o aparecimento de sintomatologia característica da síndrome depressiva. Por outro lado, vários autores sugerem que o uso de drogas pode significar uma resposta à própria depressão (Deykin, 1987; Christie, 1988).
No caso do abuso de cocaína isso pode ser verdadeiro, já que se trata de uma droga que possui notáveis efeitos antidepressivos, o que poderia levar ao seu uso e conseqüente abuso como um arremedo de automedicação. Por outro lado, são comuns sintomas depressivos como conseqüência do uso abusivo dessa mesma droga ou mesmo como conseqüência de sua falta (abstinência).
Impulso e Agressão do Dependente Químico
Glover (1932) foi um dos pioneiros em destacar o papel dos impulsos agressivos no abuso de substâncias (Galanter, 1997). Neste sentido, o consumo de algumas drogas eliminaria os impulsos agressivos e a disforia dos sujeitos com problemas de personalidade, melhorando a ira, a agressividade e os sentimentos depressivos (Craig, 1979; Khantziam, 1985). Por outro lado, a dependência pode acabar ocasionando, com o tempo, uma Alteração da Personalidade, onde a impulsividade e agressividade têm papel muito relevante.
A impulsividade pode ser o substrato comum de diferentes transtornos emocionais, tais como, nas Dependências Qumicas, Transtornos da Alimentação, Transtornos do Controle dos Impulsos, Transtornos da Personalidade e outros. O termo impulso, de origem psicodinâmica, manifesta a disposição imperiosa da pessoa atuar de forma a diminuir uma tensão.
Na dinâmica do consumo da droga existe uma relação binária vontade-personalidade que se conceitua através de dois modelos; primeiramente, o modelo baseado na evitação dos efeitos muito desagradáveis da abstinência. Em segundo, o modelo baseado nos efeitos agradáveis associados ao consumo da droga. Ambos modelos compartilham impulsos básicos comuns; a vocação do ser humano para a busca do prazer e para a fuga da dor.
Os Transtornos do Controle dos Impulsos formam um grupo diagnóstico heterogêneo com uma característica comum; a sensação de tensão orientada para a busca ao prazer, a gratificação ou a liberação. Todos esses transtornos têm como base comum uma fragilidade da vontade (volição), resultando em um sintoma impulsivo intenso e mal adaptado ao qual a pessoa não sabe resistir.
No DSM-IV, entre os Transtorno do Controle dos Impulsos está o Transtorno Explosivo Intermitente. Atualmente acrescentam-se outros quadros, tais como:
Tricotilomania (arrancar cabelos)
Transtorno de Tique
Síndrome de Toureute
Sexo Compulsivo
Jogo Compulsivo
Piromania
Compulsão para Compras
Compulsão à Internet
A relação entre o controle dos impulsos e os Transtorno de Personalidade é tão estreita que, durante muito tempo, os dois sistemas teóricos de classificação (CID.10 e DSM.IV), citavam a perda do controle dos impulsos como a primeira, de uma série de características, necessárias para classificar a gravidade do Transtorno de Personalidade (Milom, 1998).
Uma outra comorbidade com os Transtorno Anti-Social e Transtorno Borderline é a labilidade de humor (do normal à irritabilidade e não da euforia à depressão). A agressividade impulsiva, freqüentemente associada à labilidade do humor pode ter, como conseqüência, uma síndrome associada a comportamento anti-social e, dentro dela, a dependência química.
Finalizando, foi muito importante termos visto aqui a relação de dependência química com as Alterações da Personalidade, um diagnóstico quase nuncao considerado e que fará uma brutal diferença no prognóstico dos dependentes. tNos casos de associação da dependência química com Transtorno da Personalidade o prognóstico estaria "fechado", ou seja, com poucas ou nenhuma possibilidades de reversão, mas, nos pouco considerados casos de Alterações da Personalidade ocasionadas pelo uso abusivo de substâncias, o quadro é muitíssimo mais otimista.
Também enfatizamos o fato das pessoas com Transtorno da Personalidade terem severos problemas no relacionamento social e correrem riscos de outros problemas adicionais. Ressaltamos que a classificação atual de "mau" comportamento pode se basear nos diagnósticos do DSM.IV de Transtornos Disruptivos do Comportamento e Transtornos Anti-Social da Personalidade, ambos facilitadores de comorbidade com dependência química.
0 comentários:
Postar um comentário